1. INTRODUCCIÓN
La meningitis se caracteriza por la inflamación de alguna de las capas meníngeas (duramadre, aracnoides y piamadre) provocando alteraciones funcionales del sistema nervioso central que pueden producir daños en los nervios craneales y medulares. En función de la persistencia de los síntomas se puede clasificar en meningitis aguda (duración de un par de semanas) y crónica (duración superior a 4 semanas). También se clasifica en función del origen de la inflamación, encontrando gran variedad de factores etiológicos. De forma general la inflamación deriva de infecciones bacterianas, víricas y fúngicas. Estas tienen especial relevancia en pacientes inmunodeficientes, pues son más susceptibles de padecer infecciones oportunistas. También se han observado casos derivados de enfermedades autoinmunes inflamatorias (como la artritis reumatoide), neoplasma y sarcoidosis, entre otras. Dentro de las infecciones fúngicas destacan las causadas por especies de Cryptococcus, mientras que la infección por Candida es la más infrecuente en adultos, si bien es más común en neonatos, especialmente en prematuros. Cabe mencionar que las tres causas más comunes de la meningitis crónica son infecciones fúngicas, tuberculosis y neoplasma.
2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
2.1. Sintomatología
La paciente es una mujer de 25 años residente en Nueva Inglaterra, cuyos síntomas comenzaron 6 semanas antes de ser ingresada. Inicialmente padecía fotofobia y tinnitus, además de cefalea que no se aliviaba con la toma de ibuprofeno. Una semana antes de ser ingresada, comenzó a tener náuseas y vómitos, además de pérdida total de la visión durante unos segundos.
Por otro lado, se destacan ciertos antecedentes personales con relevancia etiológica: obesidad, trastorno por consumo de opioides vía intravenosa, carencia de historial de infecciones de trasmisión sexual e inmunodeficiencias, además de no haber viajado al extranjero.
2.2. Pruebas diagnósticas
Entre las pruebas realizadas destacan las pruebas de campo visual en las que se aprecia una disminución de la visión en los campos periféricos, además de visión doble al mirar hacia el extremo izquierdo, asociada a la parálisis del sexto nervio izquierdo. También se observa papiledema (inflamación alrededor del disco óptico) en ambos ojos.
En las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética nuclear (RMN), mostradas en la Figura 1, se puede observar un ensanchamiento del cuarto ventrículo, además de la presencia de estructuras aberrantes en forma de tabique en el tercer ventrículo. Las anomalías en las imágenes del tronco encefálico se deben a la hidrocefalia resultante de la obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de los ventrículos, lo que se asocia al exudado basilar inflamatorio. A esto se le conoce como meningitis basilar con hidrocefalia. También se aprecia un aumento leptomeníngeo difuso, es decir, un aumento de volumen en las capas internas de las meninges, tanto a nivel medular como encefálico.
A nivel bioquímico, no se apreciaron alteraciones iniciales en los niveles del 1,3 β-d-glucano (estructura propia de las paredes bacterianas y fúngicas), si bien esta prueba no es suficiente para descartar una posible infección. También se hicieron dos análisis del LCR obtenido por drenaje ventricular externo revelando pleocitosis neutrofílica persistente, tal y como se aprecia en la Tabla 1. En el primer análisis, el número de células nucleadas se encuentra dentro de los límites establecidos como normales (entre 0 y 5) si bien aparecen eritrocitos, lo cual es inusual en dicho fluido. Sin embargo, en el segundo análisis, realizado cinco días después del ingreso de la paciente, se observan valores celulares peligrosamente altos, además de proteínas altas y glúcidos bajos. Esta variación en ambas pruebas es frecuente en pacientes con meningitis basilar con hidrocefalia, cuyo LCR ventricular aparentemente es normal mientras que el LCR de la zona lumbar sí presentaría las anomalías mencionadas.
2.3. Diagnosis
Teniendo en cuenta los resultados de las pruebas anteriores y la duración de los síntomas se establece que la paciente presenta meningitis crónica. En cuanto al agente causante de la inflamación, considerando los antecedentes de la paciente y la falta de indicios que sugieran otros microorganismos, se determina que la infección es causada por Candida albicans.
Para confirmar el diagnóstico se realizó la secuenciación del genoma completo del LCR, un cultivo en placas de agar-sangre y espectrometría de masas MALDI-TOF (ionización por desorción láser asistida por matriz–tiempo de vuelo) identificando al organismo como C. albicans.
3. MECANISMO DE INFECCIÓN DE CANDIDA ALBICANS
Candida es una especie fúngica natural que tenemos en la cavidad oral, el sistema gastrointestinal y el tracto urinario. Sin embargo, determinadas situaciones pueden provocar la invasión de otros tejidos derivando en candiadiasis.
A nivel del sistema nervioso las infecciones por Candida suelen manifestarse clínicamente como meningoencefalitis. Esta se produce como consecuencia de una infección sistémica invasiva debida a la diseminación de una infección local o a la inoculación directa de la sangre o SNC. La patogenicidad de C. albicans reside en su plasticidad metabólica, de modo que puede sobrevivir en el interior de macrófagos y neutrófilos al usar sus recursos celulares como sustratos. A nivel del SNC, C. albicans es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica por endocitosis inducida gracias a la expresión de invasinas (AlsIII y Ssa1), las cuales se unen a receptores de la superficie endotelial vascular (Gp96), tal y como se aprecia en la Figura 2. Posteriormente, este hongo libera hidrolasas que facilitan la adquisición de nutrientes y la invasión del tejido nervioso y el LCR. Esto provoca la respuesta del sistema inmune, mediada en primer lugar por los neutrófilos y la microglía que sintetizan una serie de moléculas proinflamatorias. La inflamación ocasionada lleva a la acumulación de LCR (hidrocefalia) alterando estructuralmente el tronco encefálico, además de aumentar la presión intracraneal.
Este es el origen de la sintomatología observada en el caso anterior, pues el tronco encefálico controla varios procesos fisiológicos que incluyen la digestión y los reflejos auditivos y oculares. Además, la presión intracraneal genera papiledema y cefalea.
4. CONCLUSIONES
Considerando la gran variedad de factores etiológicos, el tratamiento suele ser complejo pues, aunque esté dirigido a contrarrestar la infección o reducir la inflamación, este no siempre logra revertir las alteraciones producidas. Esto se observó al tratar a la paciente del caso clínico expuesto, ya que se tuvo que probar con varios terapias diferentes para poder reestablecer la normalidad en los parámetros medidos en el LCR y en las imágenes de RMN. Por tanto, se aprecia la necesidad de mayor investigación en los mecanismos que conllevan la alteración de las meninges y la acumulación del LCR a nivel encefálico. De esta forma se podrán emplear tratamientos más personalizados y adaptados a cada paciente.
Por otro lado, comentar la importancia de la realización de varias pruebas diagnósticas pues hay que considerar los errores del propio instrumento.
